[서식 제12호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호 서식] <개정 2020. 3. 10.>

사회서비스 제공자 등록신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.									(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일
①서비스종류
사회서비스 제공자
②신청인 (대표자)		성명(법인ㆍ단체는 대표자)					주민등록번호
		법인ㆍ단체명					법인등록번호
		주소					전화번호
③기관명							사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소
		전화번호		팩스번호			전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 m2			설비ㆍ비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명			제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격			경력
⑨관리책임자		성명		자격			경력
⑩지급계좌		예금주		은행명			계좌번호
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다) 2.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
동의서
본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 제공하는 사회서비스의 종류ㆍ내용, 인력, 시설ㆍ장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고,「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제29조에 따른 한국사회보장정보원(이하 "한국사회보장정보원"이라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 한국사회보장정보원에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 한국사회보장정보원에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
① 기관에서 제공하려는 사회서비스의 유형 및 사업명을 적습니다. *「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 1을 참조하여 작성하고, 지역사회서비스의 경우에는 세부 사업명도 적습니다. ② 법인인 경우에는 법인명, 법인 대표자 성명, 법인등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. 법인이 아닌 경우에는 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적고, 단체인 경우에는 단체명을 적습니다. ③ 등록하려는 제공기관의 명칭, 사업자등록번호 또는 고유번호를 적습니다. ④ 등록하려는 제공기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소를 적습니다. ⑤ 등록하려는 제공기관의 형태를 표기합니다. * 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. 단체인 경우 비영리민간단체, 종교단체. 법인이 아닌 사단, 재단 등 구체적으로 적습니다. ⑥ 등록하려는 제공기관의 시설면적과 통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품을 적습니다. ⑦ 등록하려는 제공기관의 기관장, 관리책임자, 제공인력의 수를 적습니다. ⑧ ㆍ ⑨ 기관장 및 관리책임자의 성명, 자격, 경력을 적습니다. ⑩ 기관장 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호 등을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(시ㆍ군ㆍ구)
	신청서 작성				▶	접 수
									▼
						서면 심사 및 실제 조사
									▼
						검토 및 결재
									▼
	등록증 수령	◀				등록증 발급

[서식 제13호]

■ 사업운영 자체 서식

제공기관 현황

1. 제공기관의 장(대표자)

기 관 명			사업자등록번호
제공가능한 서비스 유형		□ 1급 유형 □ 2급 유형 (중복체크 가능)
제공기관 장	성 명
	생년월일
	연락처
	면허/자격	□ (개인)정신건강의학과 의사 □ (개인)1급 유형 기준을 충족한 자 □ (개인)2급 유형 기준을 충족한 자(예외적 허용)
사 업 명 / 사업코드		전국민 마음투자 지원사업 / MTL001

2. 제공인력 현황

○ 제공인력 : 00명

성명	생년월일	자격 명칭

자격 명칭 작성방법

다음의 자격 종류 중 해당하는 자격 명칭을 기입합니다.

※ 2개 이상의 자격 보유한 경우, 복수 기입 (최대 5개까지 기재 가능)

1급 유형	2급 유형
- (국가전문자격)정신건강전문요원 1급 - (국가전문자격)청소년상담사 1급 - (국가전문자격)전문상담교사 1급 - (민간자격)임상심리전문가(한국심리학회) - (민간자격)상담심리사 1급(한국상담심리학회/한국심리학회) - (민간자격)전문상담사 1급(한국상담학회) - 기타(1급 유형)	- (국가전문자격)정신건강전문요원 2급 - (국가전문자격)청소년상담사 2급 - (국가전문자격)전문상담교사 2급 - (국가기술자격)임상심리사 1급 - (민간자격)상담심리사 2급(한국상담심리학회/한국심리학회) - (민간자격)전문상담사 2급(한국상담학회) - 기타(2급 유형)