2026년 협약기관 신청서

붙임1

서울어린이미래활짝센터 지역사회 협약기관 신청서
신청인	기관명				사업자번호
	대표자 (기관장)				성별		□ 남 □여
	소재지				전화번호
상담 현황	기관 운영 기간					년
	치료 종류 (*센터에서 진행되는 치료/상담을 모두 기재해주시길 바랍니다.)		내담자 치료 현황			보유 자격 현황 (자격증명-발급처)
			명
			명
			명
			명
			명
			명
			명
	총 치료사 보유 현황					명 (*센터 내 총 치료사 인원 기재)
운영 시간	ex)월-금 오전 10시-18시, 토요일 10시-15시			주차장 유무		□ 있음 □없음
				엘리베이터 유무		□ 있음 □없음
바우처 제공 여부	□ 발달재활서비스 □ 우리아이심리서비스 □ 기타 바우처 (기입: ) □ 실비보험 서비스 □ 바우처 미제공
위 내용은 사실 임을 증명하며, 지역사회 연계기관 협약을 신청합니다. 2026년 월 일 [신청자] (인)

개인정보 수집 및 활용 동의서

붙임2

개인정보 수집 및 활용 동의서

『개인정보보호법』 제15조 법규에 의거하여 서울어린이미래활짝센터는 지역사회연계기관 신청 기관의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보 수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정 혹은 삭제를 요구할 수 있습니다.

목    적

▣ 서울어린이미래활짝센터 지역사회연계기관 협약을 위한 목적으로 기관의 기관장 및 상담사 개인정보를 수집한다.

수집 대상 정보

기관장 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 기관 소재지, 사업자/법인 등록 번호

기관장 및 상담사, 자격증명, 자격증번호, 취득일, 발급기관 등 자격 관련 사항

수집정보 활용 범위

협약기관 선정을 위한 기관 서류 심사

헙약기관 선정을 위한 상담사 적격 여부 서류 심사

위의 내용을 잘 이해하였으며, 위와 같이 개인정보 수집·활용하는 것에 동의합니다.

□ 동의  □ 비동의

2026년     월    일

성명:           (인)

센터장 이력서

붙임3

[ 이력서 ]

성 명		생년월일
연락처		E-mail
	(비상연락처)
거주지

1. 인적사항

2. 학력사항

재학기간	학 교 명	전 공	비 고

3. 자격사항

자 격 명	발 령 처	취 득 일 자

4. 자격 및 경력 관련 수료사항 (직무관련 직업교육/연수)

수료 일자	내 용	주관처

5. 경력사항

기 관 명	담당 업무	재직 기간	( )년( )월
해당분야 직무 관련 총 경력		( )년 ( )월

6. 자기소개서

위 기재 사항 중 사실과 다른 내용에 대한 모든 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.

2026년   월  일

작성자 :        (인)