가정의 평화와 청소년의 밝은 미래를 추구하는 서울가정법원

□광역센터/□서울센터 면접교섭상담위원 신청서

성 명 : 생년월일 : 직 업 : 주 소 :	사 진 3개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진 (3.5cm×4.5cm)

본인은 아래서류를 첨부하여 신청하오니 서울가정법원 면접교섭상담위원으로 위촉하여 주시기 바랍니다.

첨    부    서    류

1. 면접교섭상담위원 경력카드 1부

2. 면접교섭상담위원 자기소개서 1부

3. 최종학력증명서 1부

4. 결격사유 확인 및 비밀준수의무 서약서 1부

5. 자격·경력증명서(재직증명서) 사본 각 1부

6. 개인정보 수집·이용 동의서 1부

7. 후견등기사항부존재증명서 1부

※ 관련 증명서 사본(예: 자격증사본, 교육수료증사본 등)을 제출해 주시기 바랍니다.

2025년  월   일

위 신청인               (서명/날인 필수)

서 울 가 정 법 원 장   귀하

소속기관

성    명

한글

생년월일

년  월  일

주    소

자택

주    소:

전화번호:

전자

우편

@

휴대

전화

fax

현소속 상황

※해당사항에 표시

• 풀타임 (  )

• 파트타임 (   )

☞ 주 (  )회 하루에 (  )시간

현 기 관

근무년수

년   개월

(    .  .  . 임명)

전문분야

※해당분야에 ○표

가족상담(   ), 놀이치료(   ), 부모교육(   ), 아동상담(   ), 기타(   )

자    격

자격증

자격취득일

발급기관

비고

학력사항

대학교

과

졸업

대학원

과

졸업

대학원

과

(졸업 ․ 수료 ․ 중퇴․ 재학)

대학원

과

(졸업 ․ 수료 ․ 중퇴․ 재학)

관련 업무

수행경력

※ 법원상담경력 포함

기간

근무 기관명

직책

담당업무 및 상담대상

사례수(시간)

예) 2012. 3.

~2013. 2.

○○상담센터

전임상담원(풀타임)

놀이치료

및 부모교육

○○○건

(○○○시간)

주요 저서, 논문

외국어 사항

외국어명

수준

비고

희망 활동분야

※해당 사항에 ○표

면접교섭지원 및 인도지원

화상면접교섭지원

면접교섭·인도·화상

(  )

(  )

(  )

면접교섭진행

가능 일시

근무 가능한 3개 요일을 선택하여 우선순위를 해당 칸에 숫자로 표시해 주시기 바랍니다.

근무시간	월	화	수	목	금		토 (10시~17시)	일 (10시~17시)
10시~ 17시						오전
						오후

※ 3개 모두 작성, 토요일 또는 일요일 중 하루는 반드시 포함(면접교섭센터 근무시간 10시~17시)

□광역센터/□서울센터 면접교섭상담위원 경력카드

※ 해당 사항 없는 경우 ‘해당 없음’이라고 기재하시기 바랍니다.

작성일     2025년      월       일

자기 소개서 또는 활동 계획서

1. 간략한 자기소개

2. 면접교섭상담위원 지원 동기

3. 지원자가 생각하는 면접교섭상담위원의 업무는 어떤 것인가요?

4. 면접교섭권에 관하여 아는 만큼 기술해 주세요.

5. 면접교섭상담위원의 가장 중요한 덕목은 무엇이라고 생각하시나요?

6. 법원상담과 관련된 경험이 있다면 구체적으로 기재하여 주세요.

7. 앞으로의 활동 계획 등

2025년      월      일

성명 :                  (서명/날인 필수)

서 울 가 정 법 원 장   귀하

서울가정법원 면접교섭센터 내규 제10조(결격사유)에 해당사항이 있는 경우, 해당란에 ☑ 체크하시기 바랍니다.
-아래에 해당하는 경우 면접교섭상담위원으로 위촉될 수 없음-
□	1. 금치산자 및 한정치산자, 피성년후견인, 피한정후견인
□	2. 금고 이상의 형을 받은 자
□	3. 관련 전문 자격이 정지된 자
서울가정법원 면접교섭센터 내규 제12조(비밀준수의무)에 따라, 아래 내용에 동의를 받고자 합니다.
1. 면접교섭 과정에서 작성하였거나, 당사자에 의해 제출된 문서를 공개하는 행위 2. 업무상 알게 된 개인정보를 누설하여 당사자의 신분이나 사생활을 노출시키거나 권한 없이 다른 사람이 이용하도록 제공하는 행위 3. 면접교섭상담위원 해촉 후, 재직 중에 알게 된 개인정보 누설 행위

면접교섭상담위원 결격사유 확인 및 비밀준수의무 서약서

면접교섭상담위원 결격사유와 관련하여 위 기재사항이 사실과 다를 경우 이에 대한 조치와 불이익이 있을 수 있음을 확인하고 이에 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □

2. 면접교섭상담위원의 비밀준수의무에 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □

2025년      월      일

성명 :                  (서명/날인 필수)

서 울 가 정 법 원 장   귀하

개인정보 등 수집∙이용 동의서

서울가정법원은 2026년 면접교섭상담위원 위촉을 위한 개인정보 수집·이용 등에 관하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제23조(민감정보의 처리 제한)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적
면접교섭 상담위원 위촉 등 업무 전반에 필요한 개인정보를 수집하고 이용하기 위하여 최소한의 개인정보를 수집·이용합니다.
2. 정보주체로부터 수집하려는 개인정보의 항목

◦ 항 목 - 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 학력, 자격사항, 경력사항, 직업, 전자우편, 사진, 계좌번호,

범죄경력

※주민등록번호는 법원 개인정보 보호에 관한 규칙 제5조(민감정보 등의 처리) 제1항 제9호에 근거

하여 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

원칙적으로, 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 면접교섭상담위원으로 위촉 되신 경우 위촉기간 동안, 위촉되지 않은 경우 면접교섭상담위원 위촉업무 종료 시까지 보유하게 됩니다.

4. 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않은 경우 서울가정법원 면접교섭 상담위원으로 위촉되지 않을 수 있습니다.

1. 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?      ※ 해당란에 체크☑하시기 바랍니다.

동의함 □	동의하지 않음 □

2. 위와 같이 민감정보(범죄경력 여부) 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □

<고지사항> 개인정보법 제23조 및 법원 개인정보 보호에 관한 규칙 제5조 제1항 제9호에 따라 범죄경력에 관한 정보를 수집․이용 합니다.

2025년    월     일

성명 :                 (서명/날인 필수)

서 울 가 정 법 원 장   귀하