[별지 제1호 서식]

이 력 서

성 명						성 별
생년월일	년 월 일( 세)					연락처
지원분야	학생상담센터 집단상담 강사					구분		의왕
현주소	(우편번호)(도로명 주소)
학 력	기 간(연도)			학교명, 학과명, 세부전공명					학위명
학 사
석 사
박 사
전일제 주요 경력 사항
근무기간(년.월.)			근무년월		근무기관명		담당업무		직위
. . ~ . .			년 개월
. . ~ . .			년 개월
. . ~ . .			년 개월
시간제 주요 경력 사항
근무기간(년.월.)			근무년월		근무기관명		담당업무		주 근무 시간
. . ~ . .			년 개월
. . ~ . .			년 개월
. . ~ . .			년 개월
활동 경력 사항(전일제, 시간제 외 위촉직 등)
활동기간(년.월.)			근무년월		활동기관명		담당업무		직위
. . ~ . .			년 개월
. . ~ . .			년 개월
. . ~ . .			년 개월

주요 심리상담 및 심리검사 기법 교육 등 이수 현황
교육일(년.월.)	교육명	교육기관
. . ~ . .
. . ~ . .
. . ~ . .
. . ~ . .
. . ~ . .
. . ~ . .
. . ~ . .
주요 취득 상담 자격증
취득일(년.월.일.)	자격증명	발급기관
. .
. .
. .
. .
. .
주요 포상 현황
수여일(년.월.일.)	포상명	수여기관
. .
. .
. .

위 기록은 사실과 다름이 없습니다.

20   년    월    일

지원자 :                   (서명 또는 인)

국립한국교통대학교 학생상담센터장 귀하

[별지 제2호 서식]

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

국립한국교통대학교 및 학생상담센터에서는 객원 상담원의 위촉을 위해 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 등 관계법령에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

① 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 국적, 주소, 연락처, 학력, 경력․자격사항, 소득금액증명	객원 상담원 위촉 관리	5년

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 위촉심사를 진행 할 수 없어 위촉절차에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

② 복수국적자, 자격요건 확인 등을 위한 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공목적	제공항목	제공받는 자의 보유보유기간
법무부 국적과	위촉 관리	복수국적 여부 조회에 필요한 사항	정보처리 목적 달성 시까지
기타 개인정보 보유기관	위촉 관리	자격, 경력, 성적 등 진위여부 확인에 필요한 사항	정보처리 목적 달성 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 위촉심사 대상에서 제외됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

③ 비대면 화상심사 진행시 녹화 동의

☞ 위와 같이 비대면 화상면접 진행시 녹화하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

※ 귀하로부터 취득한 개인정보는 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

※ 같은 법 제21조에 따라 귀하의 개인정보는 보유기간 경과, 개인정보의 처리목적 달성 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때 파기합니다. 다만 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우는 그러하지 않음을 알려드립니다.

2025년     월     일

동의자  성명              (서명)

국립한국교통대학교 학생상담센터장 귀하

[별지 제3호 서식]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 국립한국교통대학교 학생상담센터 객원 상담원으로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
○○경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
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