경일대학교 통합상담관리센터 신입생 프로그램 외래강사 지원서

지원분야(중복지원가능)													□ 집단상담								□ MBTI 팀빌딩 및 단체해석
1. 개인정보
사진부착 (최근 3개월 내 촬영)			성 명																		성 별		남 / 여
			생년월일																		연 락 처
			현 주 소																		이 메 일
현 소속/직책																					전일제 / 시간제 / 무직 및 학생
2. 학력사항
학위구분		기 간																	학 교 명			재학(학년)/수료/졸업		학과(세부전공)
학사				.			.			~					.		.
석사				.			.			~					.		.
박사				.			.			~					.		.
3. 자격사항
취득일자											자격증명									급수		인가기관
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4. 경력사항
기 간															직장명	근무부서 및 보직		업무내용
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5. 심리검사 관련 교육 사항(해석 가능한 검사)
교육기간														심리검사 명			교육과정 명		발급기관 명
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위 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 년 월 일 지원자 (인)

[붙임 1]

개인정보수집 및 활용 동의서

□ 개인정보수집 및 이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 전자우편, 학력사항, 자격사항, 훈련사항 등
개인정보 수집․이용목적	제공하신 정보는 본인확인 및 서류접수, 의사소통 및 정보전달, 자격확인 및 선발절차의 진행, 비상연락 등에 사용됩니다. 1. 본인확인 및 접수 - 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전자 우편, 증명사진(본인) 2. 의사소통 및 정보전달 - 성명, 연락처, 전자우편 3. 자격확인 및 선발절차 - 성명, 연락처, 전자우편, 학력사항, 자격사항
개인정보 보유․이용기간	개인정보 제출 후 프로그램 종료 또는 개인정보 삭제 신청 시 폐기

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 선발 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 단, 선발에 필요한 일부 정보는 특정기한 동안 보존될 수 있으며, 기간만료(혹은 삭제 요청)시 폐기됩니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

개인정보제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 사용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

20     년       월       일

동의자 성명             (서명 또는 날인)

경일대학교 통합상담센터장 귀하

[붙임 2]

집단상담 프로그램 계획서

■ 프로그램 명 :

■ 프로그램 리더 :

■ 프로그램 기대효과

1.

2.

3.

■ 프로그램 세부내용

프로그램 세부명칭		프로그램 ( 부제: )
회기	주제	프로그램 목표	프로그램 내용	준비물
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2