	개인정보 수집 및 이용 동의서

순천향대학교 심리건강상담센터에서는		과 관련하여
귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․목적외 이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(주민등록번호)

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	수집근거	보유(이용)기간
주민등록번호	본인 확인	개인정보보호법 제 15조	5년

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.
○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은			에
필요한 사항으로 거부하실 경우	일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.
□동의함. □동의하지 않음.

▶개인정보 수집 및 이용 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목		개인정보의 수집․이용 목적	수집근거	보유(이용)기간
필수	성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호, 학력사항, 연수 및 경력사항, 자격사항	교육 관련 공지사항 및 정보 전달, 자격확인, 강사비 지급 등에 활용	개인정보보호법 제 15조	5년
선택

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.
○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은			에
필요한 사항으로 거부하실 경우	일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.
[필수] □동의함. □동의하지 않음.
[선택] □동의함. □동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․목적외 이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.
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