붙임. 지원서 양식

장애인가족 상담사업 동료상담전문가 지원서
신청구분	□ 동료상담
성 명		생년월일		주소
		성 별
최종학력
자 격 증 자격요건에 해당하는 자격증 중, 해당 자격증 기재 ① (국가전문자격) 정신건강임상심리사(1급, 2급) ② (한국심리학회) 임상심리전문가 ③ (한국상담학회) 전문상담사(1급, 2급) ④ (한국심리학회/한국상담심리학회) 상담심리사(1급, 2급)
주 상담분야
경 력	(최근경력부터 기재)
장애당사자와의 관계
자기소개
지원동기

붙임. 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

부산광역시장애인가족지원센터에서 개인정보보호법』제15조(개인정보의 수집·이용), 동법 제24조(고유식별정보의 처리제한)에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인 정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 생년월일, 주소, 메일, 연락처, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

- 부산광역시장애인가족지원센터 동료상담가 모집 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 권리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 접수가 불가할 수 있음을 알려

드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2024 년    월    일      성명:              (서명)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서

※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목

- 자격번호 등

나) 수집 및 이용목적

- 부산광역시장애인가족지원센터 동료상담가 모집 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 권리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 접수가 불가할 수 있음을 알려

드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2024 년    월    일      성명:               (서명)

부산광역시장애인가족지원센터장 귀하