【서식 1. 지원서(서류전형 필수 서류)】

서울청년 마음건강 지원사업 청년상담파트너(YCP) 지원서

성 명											연 락 처
1. 비대면(화상)상담 경험 및 가능 여부
경험 유무												경험 있음 □(____회), 경험 없음 □
가능 여부												가능 □ 불가능 □
2. 상담 공간(주 상담 공간을 작성, 그 외 장소가 있을 시 추가 작성 가능) ※ 상담 공간의 경우, 상담사가 이용 가능한 공간을 대관하여 진행해야 하는 형태임을 참고
상담 공간1		1) 상담 공간명 :																위치: 00구 00동
		※ 예시 : ㅇㅇ상담센터 내 상담실/ ㅇㅇ(공간명) 내 상담실 ※ 공간의 이름이 없을 경우, 주소를 작성(예: 00구 00로 00타운 301호)
		2) 상담공간 유형
		□ 상담실							□ 공유 오피스(fastfive 등)								□ 스터디카페(토즈 등)
		□ 회의실							□ 기타( )
		3) 상담공간 조건
		분리된 공간 Y □ N □							방음 여부 Y □ N □								외부시선 차단 여부 Y □ N □
3. 상담 가능 일정 ※ 상담 가능 일정에 O표로 체크
구분	9시			10시	11시	12시		13시		14시			15시	16시		17시			18시	19시	20시
월
화
수
목
금
토
일
4. 청년상담파트너(YCP)로 지원하게 된 동기 및 상담수행계획
<작성 안내> 1. 1,000자 이내, 간결한 문체로 작성해주시기 바랍니다. 2. 청년상담파트너 지원 동기 및 어떠한 주 상담 이론으로 심리상담을 진행할 것인지, 그 이유는 무엇인지, 주 상담 이론을 어떠한 방법(ex. 교육, 훈련)으로 습득했는지, 심리상담을 통해 청년에게 어떤 변화를 기대하는지, 그 이유는 무엇인지 작성해주시기 바랍니다. 3. 작성 안내 부분은 지우고 제출하시기 바랍니다.

【서식 2. 이력서(서류전형 필수 서류)】

서울청년 마음건강 지원사업 청년상담파트너(YCP) 이력서

1. 인적사항
성명			(한글)				생년월일
연락처			(본인 휴대폰)				E-mail
2. 직무 관련 교육 및 경력 사항
학교 교육은 제도화된 학교 내에서 이루어지는 고등교육과정을 의미합니다. 해당되는 내용에 체크(√)해 주십시오. ※ 해당 문항에 ‘예’라고 응답한 경우 아래의 양식에 관련 내용 기재 요망. 입력란은 추가하여 사용 가능.
학교 교육
• 채용 직무 관련 학교교육 과목을 이수한 경험이 있습니까?									예( )			아니오( )
구분		교육과정		학과명 *학교명 미기재		세부전공					교육기간
학교 교육		학사		ex. 000학과		ex. 000 전공					년 월 ~ 년 월
		석사		ex. 000학과		ex. 000 전공					년 월 ~ 년 월
		박사		ex. 000학과		ex. 000 전공					년 월 ~ 년 월
직업교육은 학교 이외의 기관에서 실업교육, 기능교육, 직업훈련 등을 이수한 교육과정을 의미합니다. 해당되는 내용에 체크(√)해 주십시오. ※ 해당 문항에 ‘예’라고 응답한 경우 아래의 양식에 관련 내용 기재 요망. 입력란은 추가하여 사용 가능.
직업 교육(상담 및 심리검사 관련 교육 및 기타)
• 채용 직무 관련 직업 교육(상담 및 심리검사 관련 교육 및 기타)을 이수한 경험이 있습니까?									예( )			아니오( )
구분	과목명 및 교육과정				주요내용					이수시간
상담 및 심리검사 관련 교육

직무 관련 경력 및 직무 관련 활동
경력이란 금전적 보수를 받고 일정기간 동안 근로자로 종사한 내용을 의미하며, 직무 관련 활동은 일정 기간 지원 직무와 관련된 활동을 수행한 이력을 의미합니다. 아래의 양식에 따라 내용을 기재해 주시기 바랍니다. ※ 해당 문항에 ‘예’라고 응답한 경우 아래의 양식에 관련 내용 기재 요망. 입력란은 추가하여 사용 가능.
• 지원 직무 관련 경력이나 기타 직무 관련 활동을 수행한 경력이 있습니까?								예( )			아니오( )
소속 기관명	분야/직종		활동/근무 기간 *년, 월단위만 기입	주요 역할/ 직위		주요 활동내용/ 담당업무			금전보수 해당여부			증빙자료
			년 월 ~ 년 월									※ 12개월 이내 발급한 경력증명서 별도 제출
			년 월 ~ 년 월
			년 월 ~ 년 월
			년 월 ~ 년 월
※ 모든 경력 증빙은 2급 자격 취득 후 5년 이내의 경력 증빙 ※ 단, 하위 자격(2급) 취득 단계 없이 바로 최상위 자격(1급)을 취득한 경우, 1급 취득 후 경력 증빙 ※ 증빙 불가한 경력은 불인정
3. 자격사항
직무 관련 자격증 중 본인이 보유하고 있는 자격증을 정확히 기입해 주십시오. ※ 입력란은 추가하여 사용 가능
자격증명		발급기관			취득 일자		비고			증빙자료
							※ 관련 자격증 모두 기재			※ 자격증 사본 별도 제출
위 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 지원일자: 2023년 월 일 지 원 자: (날인 또는 서명)

【서식 3. 상담경력요약서((2급 지원자에 한함)서류전형 필수 서류)_주수련감독자 확인】

상 담 경 력 요 약 서

※주수련감독자

한국상담심리학회 상담심리사 1급 취득 5년 경과 된 수퍼바이저(주수퍼바이저)

한국상담학회 전문상담사 1급 취득 후 전문영역 수퍼바이저

한국임상심리학회 임상심리전문가 취득 후 5년 경과 된 수퍼바이저

그 외 학회는 인정되지 않음

성    명

생년월일

수련내용

세부내용

수련실적

기관명(빈 칸은 추가하여 사용 가능함)

개인상담

(청소년) 면접상담

※ 청소년(만9세-18세) 대상만 해당

사례

회기

기관명

사례

회기

기관명

사례

회기

기관명

사례

회기

기관명

사례

회기

기관명

(성인) 면접상담

※ 성인(만19세 이상) 대상만 해당

사례

회기

기관명

사례

회기

기관명

사례

회기

기관명

사례

회기

기관명

사례

회기

기관명

개인상담

수퍼비전

개인수퍼비전

(개별사례분석)

총              회

-

위와 같이 상담경력이 있음을 확인합니다.

2023년  월  일

응시자 :	(서명)
확인자 :	00학회 주수련감독자 제 호 (서명)

【서식 3. 상담경력요약서((2급 지원자에 한함)서류전형 필수 서류)_기관 확인용】

상 담 경 력 요 약 서

※주수련감독자

한국상담심리학회 상담심리사 1급 취득 5년 경과 된 수퍼바이저(주수퍼바이저)

한국상담학회 전문상담사 1급 취득 후 전문영역 수퍼바이저

한국임상심리학회 임상심리전문가 취득 후 5년 경과 된 수퍼바이저

그 외 학회는 인정되지 않음

성    명

생년월일

수련내용

세부내용

수련실적

기관명/직인(빈 칸은 추가하여 사용 가능함)

개인상담

(청소년) 면접상담

※ 청소년(만9세-18세) 대상만 해당

사례

회기

기관명/직인

사례

회기

기관명/직인

사례

회기

기관명/직인

사례

회기

기관명/직인

사례

회기

기관명/직인

(성인) 면접상담

※ 성인(만19세 이상) 대상만 해당

사례

회기

기관명/직인

사례

회기

기관명/직인

사례

회기

기관명/직인

사례

회기

기관명/직인

사례

회기

기관명/직인

개인상담

수퍼비전

개인수퍼비전

(개별사례분석)

총              회

00학회 주수련감독자 제000호 서명(사인)

위와 같이 상담경력이 있음을 확인합니다.

2023년  월  일

응시자 :	(서명)

개인정보 수집□이용□제공 동의서
서울시청년활동지원센터 서울청년 마음건강 지원사업 청년상담파트너(YCP) 지원과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 전화번호, 이메일 주소, 상담 공간, 교육/경력/자격사항(관련 증빙서류 포함)
개인정보의 수집 및 이용 목적	선정 심사 관련 확인 업무
개인정보의 보유 및 이용 기간	(선정 제외 대상의 경우) 선정 심사 완료 후 즉시 파기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	● 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ● 다만, 동의하지 않을 경우, 선정 대상에서 제외됩니다. ● 수집한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 이용되지 않습니다.
개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까? (해당란에 ∨표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
2023년 월 일 성 명 : (서명) 서울특별시청년활동지원센터 귀중

【서식 4. 개인정보 수집‧이용‧제공에 관한 동의서(서류전형 필수 서류)】

【서식 5. 자격증 사본(서류전형 필수 서류)】

자격증 사본

- 아래 자격증 중 취득한 자격증 첨부 -

한국상담심리학회 상담심리사 1,2급

한국상담학회 전문상담사 1,2급

여성가족부 청소년상담사 1,2급

한국임상심리학회 임상심리전문가

보건복지부 정신건강임상심리사 1,2급

【서식 6. 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서(최종합격자 필수 서류)】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

서울시청년활동지원센터 서울청년 마음건강 지원사업 청년상담파트너(YCP) 업무와 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

1. 필수정보 수집에 대한 동의 : 아래의 필수정보 수집에 대하여 동의하십니까?      □ 동의함      □ 동의안함

① 수집항목	② 수집목적	③ 보유기간	④ 거부권 및 불이익
성명, 계좌번호, 주소, 전화번호, 이메일주소, 상담공간, 교육/경력/자격사항(관련 증빙서류 포함)	①청년상담파트너 위촉 진행 ②청년상담파트너 상담료 지급 ③서울청년 마음건강 지원사업 청년상담파트너 정보관리 및 시스템 관련 업무	수집된 개인정보는 수집 후 3년간 보관하며 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함	개인정보 수집·이용·제공 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우, 위촉 및 활동비 지급 대상에서 제외됩니다. 수집한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 이용되지 않습니다.

2. 초상권 이용에 대한 동의 : 아래의 초상권 수집에 대하여 동의하십니까?        □ 동의함      □ 동의안함

① 수집항목	② 수집목적	③ 보유기간	④ 거부권 및 불이익
사진	상담사 확인증 첨부	수집된 개인정보는 수집 후 3년간 보관하며 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함	개인정보 수집·이용·제공 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우, 위촉 및 활동비 지급 대상에서 제외됩니다. 수집한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 이용되지 않습니다.

3. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 : 아래의 개인정보 제공에 대하여 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의안함

① 제공	② 제공항목	③ 제공목적	④ 제공기간	⑤ 거부권 및 불이익
서울 특별시청	성명, 주민등록번호, 성별, 계좌번호, 주소, 연락처, 이메일 주소	소득세법 제144조, 제166조에 의한 상담료 지급 처리	위촉 종료 후 파기	개인정보 수집·이용·제공 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우, 위촉 및 활동비 지급 대상에서 제외됩니다. 수집한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 이용되지 않습니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 센터의 보다 나은 서비스 제공을 위해

개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

2023년  월  일

성명:                      (인 또는 서명)